Bệnh mụn mủ toàn thân cấp tính (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis - AGEP)

Bệnh mụn mủ toàn thân cấp tính (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis - AGEP), là một bệnh lý hiếm gặp của da, có thể xuất hiện đột ngột sau khi sử dụng thuốc (đặc biệt là kháng sinh loại beta-lactam) hoặc tiếp xúc với các tác nhân kích thích khác.

1. Định nghĩa

Bệnh mụn mủ toàn thân cấp tính là một phản ứng da hiếm gặp, được phân loại là một phản ứng da nghiêm trọng do thuốc gây ra (Severe Cutaneous Adverse Reaction - SCAR). Đây là một nhóm các phản ứng da nghiêm trọng, bao gồm các tình trạng như hội chứng Steven-Johnson (SJS), hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN - Trang có lên hội chứng này trong bài Case lâm sàng #2 rồi, ae có thể xem lại ha) và bệnh mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP), có thể gây tổn thương nặng nề cho da và các cơ quan nội tạng.

2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc mụn mủ toàn thân cấp tính khoảng 3 - 5 ca trên một triệu dân mỗi năm. AGEP không phân biệt về tỷ lệ mắc trên nam hay nữ, già hay trẻ, bao gồm trẻ em, và hơn 90% trường hợp liên quan đến thuốc, đặc biệt là kháng sinh beta-lactam như penicillin và cephalosporin.

Ngoài ra, nhiễm virus như Epstein-Barr (một loại virus thuộc họ HPV, một trong những virus phổ biến nhất, tồn tại suốt đời trong cơ thể người và có thể khởi phát bất chợt ra nhiều bệnh lý khác nhau), enterovirus (một nhóm virus thuộc họ Picornaviridae, chủ yếu lây truyền qua đường tiêu hóa và tiếp xúc, gây nhiều bệnh từ cảm cúm, tay chân miệng đến viêm màng não) hoặc nhện cắn cũng có thể là nguyên nhân gây khởi phát mụn mủ toàn thân cấp tính, đặc biệt ở trẻ em.

3. Cơ chế bệnh sinh

Bệnh mụn mủ toàn thân cấp tính là một ví dụ điển hình của phản ứng quá mẫn loại IVd, hay còn gọi là phản ứng quá mẫn tế bào, trong đó sự tham gia chủ yếu của tế bào T đóng vai trò quyết định trong quá trình bệnh lý.

Quá trình này được khởi phát bởi sự kích hoạt các tế bào T, đặc biệt là tế bào T CD4 và CD8 - tham gia vào quá trình viêm qua một loạt các cơ chế sinh học phức tạp. Các tế bào T này di cư đến vùng da bị tổn thương, nơi chúng gây ra tổn thương tế bào sừng qua các protein gây độc tế bào như granzyme B và perforin.

a. Tế bào T và sự chết tế bào sừng

Sự kích hoạt các tế bào T CD4 và CD8 đóng vai trò then chốt trong việc phát động phản ứng viêm trong mụn mủ toàn thân cấp tính.Tế bào T CD4 chủ yếu tham gia vào việc điều chỉnh và hỗ trợ quá trình viêm.

Trong khi tế bào T CD8 có khả năng gây độc tế bào trực tiếp, thông qua việc giải phóng các protein như granzyme B và perforin, hai yếu tố chính trong quá trình “ra lệnh” gây chết tế bào.

Granzyme B, một enzyme thuộc nhóm serine protease, có khả năng phá huỷ protein - một trong các nhóm đại phân tử phổ biến nhất cấu tạo nên tế bào. Granzyme B xâm nhập vào tế bào sừng qua các kênh mà perforin tạo ra khi chèn vào màng tế bào, dẫn đến kích hoạt quá trình chết rụng tế bào theo chương trình (apoptosis).

b. Cytokine và chemokine trong quá trình viêm

Sự kích hoạt của tế bào T không chỉ dừng lại ở việc gây chết tế bào sừng mà còn kích hoạt các cytokine và chemokine, tạo ra một vòng lặp viêm tự duy trì.

#Noted: Ae đừng nhầm lẫn: Cytokine là một nhóm lớn những protein đóng vai trò “người đưa tin” trong phản ứng miễn dịch. Còn chemokine là một phân nhóm của cytokine, đóng vai trò “dẫn dụ” các tế bào miễn dịch đến vùng bị viêm.

Các cytokine như IL-17, IL-22 và IL-36 có vai trò quan trọng trong việc điều hòa phản ứng viêm trong mụn mủ toàn thân cấp tính. IL-17 và IL-22 là các cytokine chủ yếu được sản xuất bởi tế bào T hỗ trợ 17 (Th17) và chúng góp phần vào việc tăng cường viêm, dẫn đến tổn thương da và khởi phát quá trình tạo mụn mủ. Bên cạnh đó, IL-36, một cytokine mới được phát hiện, cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì viêm da mạn tính, đặc biệt là trong các bệnh lý da liên quan đến phản ứng quá mẫn.

Các chemokine như CXCL8 (còn gọi là IL-8) cũng được giải phóng trong quá trình này và có tác dụng thu hút bạch cầu trung tính đến vị trí viêm. Những tế bào này không chỉ tham gia vào quá trình viêm mà còn sản xuất các enzyme tiêu hủy mô, góp phần làm gia tăng tổn thương da và tạo ra các mụn mủ. Bạch cầu trung tính là các tế bào miễn dịch rất quan trọng trong các phản ứng cấp tính, tuy nhiên, sự tích tụ quá mức của chúng trong mụn mủ toàn thân cấp tính sẽ góp phần tạo nên các tổn thương mô da nghiêm trọng.

c. Đột biến gen IL-36RN và mối quan hệ

Một yếu tố di truyền quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của mụn mủ toàn thân cấp tính là đột biến trong gen IL-36RN, gen mã hóa ra phân tử đối kháng với thụ thể interleukin-36 (IL-36Ra).

IL-36Ra là một cytokine có chức năng ức chế các tín hiệu viêm do IL-36 gây ra. Đột biến trong gen này dẫn đến sự mất chức năng đối kháng viêm, làm gia tăng quá trình viêm. Khi IL-36Ra hoạt động kém hiệu quả hoặc không hoạt động, các cytokine tiền viêm như IL-1, IL-6, IL-12, IL-23, IL-17, TNFα và CXCL8 sẽ tăng cường biểu hiện, dẫn đến sự kích hoạt mạnh mẽ của các tế bào miễn dịch, đặc biệt là bạch cầu trung tính, trong quá trình viêm da.

Mặt khác, đột biến trong IL-36RN đã được liên kết với các bệnh lý như vảy nến mủ toàn thân, một bệnh da có đặc điểm tương tự mụn mủ toàn thân cấp tính, bao gồm sự xuất hiện của các mụn mủ trên da. Trang có nói chi tiết hơn về bệnh vảy nến ở Case lâm sàng #12, ae đọc thêm ha.

Điều này chỉ ra sự chồng lấn giữa các cơ chế bệnh sinh của mụn mủ toàn thân cấp tính và vảy nến mủ toàn thân, đặc biệt là trong mối liên quan đến sự mất chức năng của IL-36Ra và sự gia tăng hoạt động của các cytokine tiền viêm.

Cơ chế phân tử cụ thể chưa được hiểu rõ, nhưng có thể hiểu đại khái rằng các phân tử thuốc, bằng cách nào đó, vô tình khớp với hệ thống trình diện kháng nguyên MHC có trên màng các tế bào T. Sự sai khác của các hệ thống MHC có thể không đồng nhất ở mỗi người, dẫn đến hệ MHC ở một số người có phần “khớp” hơn với các loại thuốc này và nhận diện chúng là kháng nguyên lạ, gây kích hoạt một chuỗi các đáp ứng miễn dịch.

Các yếu tố khác có thể bao gồm tuổi tác (thường gặp ở người lớn tuổi), tiền sử mắc các bệnh lý về da như chàm và các yếu tố di truyền liên quan đến hệ thống miễn dịch.

Ở người cao tuổi, khả năng phục hồi của cơ thể cũng giảm, do đó quá trình viêm và phục hồi sau tổn thương da có thể mất thời gian lâu hơn. Ngoài ra, người lớn tuổi thường sử dụng nhiều loại thuốc hơn, đặc biệt là kháng sinh và NSAIDs, làm tăng khả năng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây mụn mủ toàn thân cấp tính.

Chàm là một bệnh da mạn tính, đặc trưng bởi viêm và ngứa da. Những người có tiền sử chàm có thể có hệ miễn dịch nhạy cảm hơn với các yếu tố gây dị ứng và phản ứng quá mẫn. Do đó, họ có thể có nguy cơ cao hơn trong việc phát triển mụn mủ toàn thân cấp tính khi tiếp xúc với các tác nhân như thuốc hoặc các tác nhân kích thích khác.

5. Biểu hiện lâm sàng

Bệnh mụn mủ toàn thân cấp tính thường khởi phát một cách đột ngột, trong vòng 2 - 10 ngày sau khi bệnh nhân tiếp xúc với tác nhân gây bệnh, thường là các loại thuốc.

Các mụn mủ có kích thước nhỏ (<5mm) xuất hiện rải rác trên nền da đỏ và không có dấu hiệu nhiễm trùng rõ rệt. Mụn mủ này không giống với viêm nang lông, vì chúng không gắn liền với sự viêm nhiễm của nang lông hay sợi lông.

Mặc dù mụn mủ là biểu hiện nổi bật, các triệu chứng đi kèm như ngứa, nóng rát, và sốt (≥ 38°C) cũng rất phổ biến. Các triệu chứng này phản ánh một phản ứng viêm toàn thân mạnh mẽ, điển hình của một phản ứng dị ứng do thuốc.

Trong khi các tổn thương da chủ yếu xảy ra ở vùng gấp da (như khuỷu tay, nách, bẹn), chúng sau đó có thể lan rộng ra toàn thân, chi và mặt, nhưng thường không ảnh hưởng đến lòng bàn tay và bàn chân, điều này là một điểm phân biệt quan trọng giúp phân biệt mụn mủ toàn thân cấp tính với các bệnh lý da liễu khác có triệu chứng tương tự.

Hiếm khi có tổn thương niêm mạc, mặc dù các tổn thương có thể xuất hiện ở miệng và má. Điều này cho thấy sự chọn lọc của bệnh đối với các vùng da dễ bị kích thích và khả năng tổn thương của các tế bào biểu mô trong những khu vực này.

Bệnh thường tự khỏi nếu bệnh nhân ngừng tiếp xúc với thuốc gây bệnh. Điều này có thể được giải thích qua việc ngừng thuốc giúp giảm bớt sự kích hoạt miễn dịch, đặc biệt là sự tham gia của các tế bào T và các cytokine tiền viêm. Sau khi ngừng thuốc, hệ thống miễn dịch dần dần ổn định và các mụn mủ bắt đầu biến mất, da hồi phục dần dần.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sự phục hồi có thể kéo dài hơn nếu bệnh nhân tiếp tục sử dụng các loại thuốc có đặc tính dược động học đặc biệt. Ví dụ như:

Hydroxychloroquine, một loại thuốc kháng viêm được sử dụng trong điều trị bệnh lupus và viêm khớp dạng thấp, có thời gian bán hủy dài và có thể tồn tại trong cơ thể lâu hơn so với nhiều thuốc khác.

Tương tự, terbinafine, một thuốc chống nấm, có thời gian bán hủy lâu dài và có thể gây ra tác dụng phụ kéo dài.

6. Chẩn đoán chuyên sâu

Chẩn đoán mụn mủ toàn thân cấp tính dựa trên hệ thống điểm EuroSCAR, kết hợp các đặc điểm hình thái, tiến triển lâm sàng, và mô học. Điểm được tính dựa trên:

a. Hình thái

Mụn mủ điển hình (+2), phù hợp (+1), không đủ (+0);Ban đỏ điển hình (+2), phù hợp (+1), không đủ (+0);Phân bố điển hình (+2), phù hợp (+1), không đủ (+0);Bong tróc sau mụn mủ: Có (+1), Không/không đủ (+0).Tiến triển:Có tổn thương niêm mạc (-2), Không (+0);Khởi phát trong 10 ngày: Có (+0), Không (-2);Khỏi trong 15 ngày: Có (+0), Không (-4);Sốt ≥38°C: Có (+1), Không (+0);Bạch cầu trung tính >7000/mm³: Có (+1), Không (+0).

b. Mô học

Phù hợp với bệnh khác (-10), Không đại diện/không mô học (+0), Thải trừ bạch cầu trung tính (+1), Các loại mụn mủ cụ thể (+2 hoặc +3).

c. Điểm tổng

≤0: Không phải là mụn mủ toàn thân cấp tính;

1-4: Có thể là mụn mủ toàn thân cấp tính;

5-7: Có lẽ là mụn mủ toàn thân cấp tính;

8-12: Chắc chắn là mụn mủ toàn thân cấp tính.

Có thể cần phân biệt chuyên sâu hơn bởi sự thăm khám và xét nghiệm trực tiếp bởi bác sĩ da liễu với các bệnh như viêm nang lông do vi khuẩn, do nấm men, do virus herpes simplex, vảy nến thể mủ, IgA pemphigus, viêm da mủ dưới sừng (Snedden-Wilkinson), viêm nang lông mủ ái toan (Ofuji), hội chứng DRESS và hội chứng Stevens-Johnson/Toxic Epidermal Necrolysis (SJS/TEN).

7. Phương pháp điều trị chuyên biệt và kiểm soát

Quản lý bệnh mụn mủ toàn thân cấp tính chủ yếu tập trung vào việc ngừng sử dụng thuốc gây hại. Nếu nguyên nhân là do nhiễm trùng hoặc các yếu tố khác, việc điều trị nguyên nhân cơ bản là cần thiết. Khu vực tổn thương của mụn mủ toàn thân cấp tính thường tự giới hạn và chủ yếu được điều trị theo triệu chứng, bao gồm việc sử dụng corticosteroid bôi ngoài, thuốc giảm sốt và kháng histamine.

Trong trường hợp bệnh nặng, corticosteroid toàn thân có thể được sử dụng, giúp giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng. Cyclosporine là lựa chọn điều trị cho những trường hợp không đáp ứng với corticosteroid hoặc khi có chống chỉ định với thuốc này.

Các thuốc sinh học (cụ thể hơn là các kháng thể đơn dòng), chẳng hạn như secukinumab và infliximab, đã được sử dụng thành công trong các trường hợp không đáp ứng với việc ngừng thuốc, điều trị triệu chứng hoặc corticosteroid.

Hiếm khi, mụn mủ toàn thân cấp tính có thể xuất phát từ chính corticosteroid uống (ví dụ: prednisolone). Khi này, bệnh nhân có thể được chỉ định một loại corticosteroid khác (như methylprednisolone toàn thân) để hạn chế tái phát bệnh.

Trong quá trình lành thương, việc bong tróc, rụng vảy da là điều hiển nhiên. Việc sử dụng kem dưỡng ẩm bôi ngoài luôn được khuyến nghị để hỗ trợ phục hồi, tránh mất nước.

Tiên lượng của bệnh mụn mủ toàn thân cấp tính thường tốt, với phần lớn trường hợp cải thiện hoặc khỏi hoàn toàn trong vòng 15 ngày sau khi ngừng thuốc. Trước đây, tỷ lệ tử vong được báo cáo là từ 2 - 5%, nhưng con số này hiện nay vẫn còn gây tranh cãi. Các trường hợp tử vong chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có sức khỏe yếu sẵn có và thường do nhiễm trùng huyết hoặc suy đa cơ quan, chứ không hoàn toàn là do mụn mủ toàn thân cấp tính.

8. Tương lai trong điều trị và nghiên cứu

Một số nghiên cứu gần đây nhấn mạnh vai trò của hệ miễn dịch bẩm sinh và cytokine trong cơ chế bệnh sinh, cũng như khuyến nghị về chẩn đoán và quản lý, mặc dù chi tiết cụ thể không được truy cập đầy đủ. Các báo cáo điều trị thành công bằng secukinumab, cho thấy tiềm năng to lớn của các liệu pháp sinh học trong các trường hợp kháng trị trong tương lai.

_______________

Thông tin liên hệ

Fanpage: https://www.facebook.com/latrang.co

Tiktok: https://www.tiktok.com/@latrang.co

Instagram: https://www.instagram.com/latrang.co/

Twins Skin Vietnam: https://www.facebook.com/twinsskin.vn

Trong Vietnam: https://www.facebook.com/profile.php?id=61568318274438

_______________
Bài viết thuộc quyền sở hữu của Là Trang và group Đồng Điệu. Đề nghị không sao chép dưới mọi hình thức khi chưa có sự đồng ý của tác giả.